Em dezembro passado, a 4ª turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) se reuniu para julgar a questão do ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, prevista na RN 428/2017. Uma beneficiária de planos de saúde solicitou a realização do procedimento de cifoplastia, um processo usado para tratar fraturas por compressão dolorosa na coluna vertebral.
Considerando que a solicitação não se encaixava na cobertura mínima obrigatória prevista no ROL, a operadora negou o pedido, e, por sua vez, autorizou outro procedimento reembolsado pelo plano para mesma indicação, a vertebroplastia. Dessa forma, a beneficiária acionou a justiça com a alegação de que o ROL seria apenas um balizador e não um atributo que permita que a operadora rejeite pedidos com base nele.
Para subsidiar a discussão, a operadora apresentou nos autos um parecer técnico, transcrito, em parte, a seguir:
“Destarte, ainda que possa se falar no caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no presente caso há manifestação expressa da agência reguladora no sentido de que a cifoplastia, ainda que autorizada no Brasil, não possui cobertura mínima obrigatória ou vantagens estabelecidas sobre a vertebroplastia, que foi oferecida pela R./Apelante, como afirmado pela própria A./Apelada na Petição Inicial.”.
O juízo de primeiro grau determinou a cobertura do procedimento prescrito pelo médico, porém, o TJ do Paraná reformou a sentença, entendendo que a cifoplastia não está prevista no ROL da ANS e que a vertebroplastia, autorizada pela operadora, tem eficácia comprovada.
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Fique atento!
No site da ANS é possível saber se o procedimento faz parte da cobertura mínima que o seu plano de saúde é obrigado a cobrir.
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